비급여 · 실손보험 개혁 방안 Comment

본 보고서는 2025-01-10에 SK증권이 발행한 보험 산업 리포트로, 보건복지부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안 정책 토론회를 중심으로 주요 정책 방향과 업계 영향에 대해 분석한다. 비급여 관리의 확대와 실손보험 개편의 구체적 방향은 필수의료 확대, 관리급여 지정, 높은 자기부담률 설정, 병행진료 제한 및 비급여 비용의 비급여 적용 확대를 포함한다. 실손보험은 기존 4세대 특약을 중증 비급여 특약 I와 비중증 비급여 특약 II로 재편하고, 주계약의 자기부담률은 Max[20%, 건보 자기부담률]로 반영하는 등 구조 개편이 제시되었다. 백내장 등 주요 비급여 항목에 대해 금융당국의 분쟁조정기준 신설이 예고되며 구 실손보험의 계약 재매입 및 약관 변경 검토도 논의되었다. 시장 관점에서 구조적 손실 개선 방향은 양호하나 단기 효과는 제한적일 것으로 보이며 손해보험에 더 큰 영향을 미칠 전망이다.

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• - 비급여 관리 강화와 실손보험 개혁이 병행되어 금융비용 상승 요인을 축소하고 건강보험 체계의 편입을 촉진하는 방향으로 제시되었다.
• - 비급여 항목 중 도수치료 등 남용 우려 높은 항목의 관리급여 지정과 높은 자부담률(90~95% 수준) 설정이 핵심 정책으로 논의되었다.
• - 실손보험의 구조는 4세대 특약을 중증 비급여 특약 I, 비중증 비급여 특약 II로 재편하고 주계약의 자기부담률 반영 규칙은 Max[20%, 건보 자기부담률]로 정하는 방안이 공개되었다.
• - 구 실손보험의 계약 재매입 추진과 약관 변경 조항 검토 등 소비자 보호 및 조정 메커니즘이 도입될 가능성이 있다.